臺(tái)灣大學(xué)附屬醫(yī)院(臺(tái)大醫(yī)院)上周發(fā)生震驚海內(nèi)外的嚴(yán)重醫(yī)療事故。該院誤把一名愛滋病腦死亡者的器官移植給四名病人,令器官接受者還未嘗到重生的喜悅滋味,就又陷入另一種絕癥的恐慌中。據(jù)醫(yī)界專家表示,接受愛滋感染者的器官移植,被感染的機(jī)率幾乎是百分之百。醫(yī)院本是救命圣地,如今竟成奪命險(xiǎn)境,讓人遺憾。
島內(nèi)各界要求究責(zé)的聲音此起彼伏。香港《大公報(bào)》30日刊載評論指出,不可否認(rèn),如此駭人聽聞的醫(yī)療事故確實(shí)要有人承擔(dān)責(zé)任,不過,最重要的還是應(yīng)盡快檢討發(fā)生過失的原因,否則相關(guān)人員下臺(tái)了,但誘發(fā)過失和錯(cuò)誤的漏洞“逍遙法外”,再多的人辭職也無助于杜絕類似事故的發(fā)生。
文章表示,臺(tái)大醫(yī)院這次栽在器官移植手術(shù)上,可謂“老貓燒須”。它成立至今已有110多年的歷史,堪稱“百年老院”,是臺(tái)灣數(shù)一數(shù)二的龍頭醫(yī)院,擅長器官移植、醫(yī)治鼻咽癌和肝炎等,成功進(jìn)行了多項(xiàng)領(lǐng)先亞洲或世界的手術(shù)。例如在1996年,成功進(jìn)行植入人工心臟的換心手術(shù),創(chuàng)亞洲首例;1998年進(jìn)行世界首例的急凍心臟手術(shù);同年亞洲第一次兩度換肺手術(shù)亦成功。
臺(tái)大醫(yī)院的醫(yī)療水平在世界上久負(fù)盛名,而導(dǎo)致這次醫(yī)療事故則非技術(shù)因素,當(dāng)中有巧合成份,也有人為失誤。事件源于一名愛滋病男患者本月24日墜樓身亡,其母親在不知道兒子患病的情況下,主動(dòng)聯(lián)系臺(tái)大醫(yī)院器官移植團(tuán)隊(duì),表明愿意捐出亡子的器官,沒想到好心辦壞事。不過,事故的負(fù)責(zé)者并非這位糊涂的母親,因?yàn)橐浦财鞴偾斑有幾道關(guān)卡要過。首先,醫(yī)院必須確定捐贈(zèng)者是否罹患B肝、C肝或愛滋病等傳染病,只要有其一,便不可捐出器官。臺(tái)大醫(yī)院的檢驗(yàn)人員也按規(guī)定檢驗(yàn)了墜樓男子的血液,結(jié)果呈陽性,即不符捐贈(zèng)要求。當(dāng)檢驗(yàn)人員打電話告知移植團(tuán)隊(duì)時(shí),雙方卻發(fā)生“理解錯(cuò)誤”:把Reactive(陽性)當(dāng)成Non-reactive(陰性)。按慣例,為了爭取時(shí)效,檢驗(yàn)人員在得知檢驗(yàn)結(jié)果后會(huì)第一時(shí)間以口頭方式作通知,但隨即會(huì)附上書面報(bào)告。而移植團(tuán)隊(duì)在手術(shù)前也應(yīng)以書面報(bào)告作最后確認(rèn)。在這次的事故中,檢驗(yàn)人員是否有提交書面報(bào)告?移植團(tuán)隊(duì)有否再作確認(rèn)?當(dāng)中不無疑問。
美國今年及四年前也發(fā)生過“愛滋器官”的醫(yī)療事件,其肇因類似,醫(yī)院都按規(guī)定檢驗(yàn)了捐贈(zèng)者的血液,但均未驗(yàn)出愛滋病毒。相關(guān)醫(yī)院診定,捐贈(zèng)者在接受體檢后才染上愛滋病毒,而一般身體在感染愛滋病后,22天才能產(chǎn)生醫(yī)療儀器驗(yàn)得出的病毒。可見,美國的“愛滋器官”事件與技術(shù)因素有很大關(guān)系,非人力能在短時(shí)間解決,所以大概只能稱“意外”,但臺(tái)大醫(yī)院是因相關(guān)人員未嚴(yán)格遵守程序而釀禍。這是原本可以避免的過失,只因醫(yī)護(hù)人員一而再地掉以輕心,才無法避免。這其實(shí)已是人禍。
文章最后指出,島內(nèi)正以醫(yī)療觀光招徠四方游客,“愛滋器官”風(fēng)波不僅重創(chuàng)臺(tái)大醫(yī)院的百年招牌,對臺(tái)灣的醫(yī)療觀光產(chǎn)業(yè)短期內(nèi)也將有一定影響。但愿臺(tái)大醫(yī)院能痛定思痛,找出問題根源,重振雄風(fēng)。兩岸三地的同行也應(yīng)引以為誡,勿重蹈臺(tái)大醫(yī)院的覆轍。
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